FORMULAIRE D'INSCRIPTION

Mardi de la Senne sur le Plan de Gestion de l'Eau

* = champs obligatoire
un formulaire / personne


Nom et prénom: *
Organisation / service:
Fonction:
Rue + n°:
commune:*
Code postal*
Tél/GSM:* E-mail:*

Souhaite s'inscrire au mardi de la Senne sur le Plan de Gestion de l'eau à Bruxelles:

mardi 5 avril 2011 à 18h30 au Kaaitheater.
Participation aux frais: 3€ - un verre est compris à la fin des présentations.
Je verse le montant ci-dessus sur le compte 001-4504122-03 de Coordination Senne avec la mention: nom + prénom + inscription 05/04/2011
Une traduction est-elle nécessaire si la présentation est en partie en néerlandais? OUI NON
Dès réception de votre paiement et au plus tard une semaine avant la soirée d'info, vous recevrez une confirmation de votre participation.
Remarques: